O que é?

Popularmente conhecida como Joelho do Saltador, a tendinite do tendão patelar ocorre principalmente na porção proximal do tendão patelar, onde o tendão faz sua inserção na borda inferior da patela. O tendão patelar tem a função de ligar o osso da patela (rótula) ao osso da tíbia e atua efetivamente no mecanismo extensor, sendo necessário integridade para correr, estender joelho e saltar.

Essa lesão é comum no meio ortopédico, sendo os praticantes de atividade física os mais acometidos. Normalmente acomete atletas que praticam esportes que envolvem saltos frequentes, como basquete, vôlei, crossfit (box jump). No entanto, alguns esportes que há impacto indireto, principalmente em semi flexão em alta velocidade com desacelerações (Tênis, futebol, corrida) também podem sofrer com a inflamação do tendão patelar.

Quais são os Sintomas?

O paciente normalmente vem referindo uma dor forte, principalmente no início e logo após terminar a atividade física, geralmente entre a patela e onde o tendão se liga, no polo inferior da patela, sendo que muitas vezes, durante o exercício há alivio das dores.

No início, a dor no joelho pode ocorrer apenas no início da atividade física ou logo após o exercício. Com o tempo, a dor piora e impede a prática de esportes, sendo em últimos casos a dor interfere nas atividades diárias, como subir escadas e levantar de uma cadeira.

Outro relato frequente, é que o paciente mesmo consegue encontrar um ponto exato da dor, que é reproduzida com o apertar da região inferior da patela gerando uma dor forte, sendo que pode não acometer toda região inferior da patela e sim apenas um ponto específico nessa borda inferior.

 

Diagnóstico

A história clínica e o exame físico, através de testes especiais baseados palpação local do polo inferior da patela são suficientes para diagnóstico. Entretanto, exames de imagem são fundamentais para verificar integridade do tendão (se há rotura associada) e também para verificar o formato da patela e se há formação óssea dentro do tendão patelar.

Dentre os exames, solicitado Raio-X e também ultrassonografia ou ressonância magnética.

• Raio x demonstrando calcificação intra tendão

• Ultrassom com imagem do tendão patelar levemente aumentado, mas sem doença a esquerda e tendinite patelar com microroturas intra tendínea a direita

• Ressonância magnética demonstrando a lesão do tendão patelar

Tratamento Conservador (Não cirúrgico)

A grande maioria das tendinites patelares melhoram com o tratamento não cirúrgico. Muitas vezes mais de uma abordagem é necessária para a cura da lesão. A primeira questão a ser abordada é o tipo de atividade que o paciente realiza. É de extrema importância uma adaptação as atividades, sendo diminuindo a intensidade das que causam maior sobrecarga e em alguns casos afastando de alguns exercícios até melhora do quadro sintomático.

• Reabilitação com Fisioterapia
  – Considero um fator indispensável no tratamento conservador. O tratamento visa manutenção da força muscular excêntrico da musculatura ao redor da patela e também analgesia local.
• Exercícios de fortalecimento
  – É possível manter o fortalecimento muscular inclusive em membros inferiores. Utilizando estratégias de proteção e principalmente mecanismos excêntricos de fortalecimento. A extensora é um grande aliado na recuperação quando bem executada.
• Movimentos não permitidos
  – É muito importante que o paciente não realize ou minimize atividades como saltos e corridas em planos inclinados caso estes gerem dor durante ou após a atividade.
• Controle de peso
  – Quando necessário, diminui a sobrecarga na região do tendão patelar.
• Órteses
  – Apesar de carecer de evidências científicas, alguns pacientes demonstram melhora dos sintomas a utilização da faixa sub patelar. Quando há melhora durante sua utilização, podemos utilizar por um período curto de tempo.
• Medicamentos via oral
  – Existem medicações que podem ajudar no controle de sintomas agudos e favorecem um fortalecimento mais adequado. Também existem medicações com relatos de estimular a cicatrização local que podem ser associados.
• Terapia por ondas de choque
  – Artigos científicos tem demonstrado uma melhora significativa dos sintomas após 4-5 sessões com intervalos semanais, principalmente nas terapias de onda de choque focal. Importante aliado na associação com outras terapias.

 

• Infiltrações e abordagens percutâneas
  – Existem técnicas que podemos realizar a infiltração dentre os tipos de medicamentos e estimuladores a ser utilizados destacamos:
  1. Corticoides e anti-inflamatórios: Antes muito utilizados, em minha prática não utilizo, pois diversos artigos demonstram enfraquecimento da área. Apesar de gerar alívio sintomático rápido, diversos relatos de rotura do tendão são descritas.
  2. Ácido Hialurônico: Principalmente ácido hialurônico de baixo peso molecular tem sido associado a uma melhora do padrão da lesão e regressão dos sintomas quando injetado peri-tendíneo
  3. Ortobiológicos derivados do sangue: Temos o Plasma rico em plaquetas (PRP) e o Plasma Rico em Fibrina (PRF). Tem demonstrado na literatura atual resultados promissores. Pode ser realizado como forma de projeto de pesquisa em locais autorizados para sua utilização. Fora do Brasil, utilizado em grande parte dos centros ortopédicos e com resultados positivos.
  4. Dry needling: Estudos demonstram que realizar furos na região doente do tendão pode estimular sua cicatrização. Isso se deve pois a área doente do tendão apresenta uma má vascularização e realizando perfurações faria sangramento e levaria fatores cicatriciais para região afetada estimulando o processo de cicatrização e regeneração. Muitas vezes utilizada em associação com outro produto infiltrado.

Vídeo demonstrando infiltração peri-tendínea guiada por ultrassonografia. Possível ver um tendão degenerado, inflamado com lesões intra substanciais do tendão e o produto infiltrado guiado por imagem

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico é de exceção, na grande maioria dos casos não tem necessidade. Porém, alguns casos apresentam recidivas ou não melhora dos sintomas e indicamos tratamento cirúrgico. Muitas vezes, a anatomia da patela com polo inferior pontiagudo é uma alteração e estímulo negativo a regeneração tecidual, sendo necessário o tratamento cirúrgico.

 

• Técnica artroscópica (Vídeo)

  – Cirurgia realizada por vídeo onde podemos realizar um raspador (shaver de partes moles) para realizar a retirada do tecido doente e estimular sangramento na região afetada. Seguido pela utilização de um raspador ósseo (shaver ósseo) onde é realizado a raspagem do polo inferior da patelar com microperfurações para estimular cicatrização e consolidação do tecido de reparo ao polo inferior da patela. Veja a técnica cirúrgica abaixo:

 

• Técnica Aberta

  – A técnica por via aberta consiste em ter a visualização direta da lesão. É realizado retirada do tecido danificado, assim como parte do tecido ósseo do polo inferior da patela.

As técnica cirúrgicas possuem satisfação e resultados positivos, podendo o paciente retornar ao nível de atividade pré lesão em mais de 90% dos paciente submetidos a estas técnicas.