O que é?
O ligamento cruzado posterior (LCP) é o ligamento mais forte do joelho. Conecta a tíbia na região posterior cruzando com o ligamento cruzado anterior e inserindo em uma região mais anterior no fêmur. Sua lesão é menos frequente que LCA e normalmente ocorre em traumas de alta energia.
Sua principal função é evitar que a tíbia se desloque para trás em relação ao fêmur, ajudando assim, manter a estabilidade articular do joelho.
Como posso ter rompido o LCP e quais são os Sintomas?
O mecanismo mais comum é um trauma em alta energia que desloca o osso da tíbia para posterior. O trauma clássico de lesão do ligamento é o joelho flexionado em 90 graus com um trauma direto sobre a tíbia, deslocando bruscamente para posterior, chamamos do trauma no painel do carro após um acidente de carro, também podendo ocorrer quando ocorre o trauma sobre o joelho semiflexionado posteriorizando a tíbia bruscamente. Outro mecanismo comum, é através da hiperextensão do joelho, onde dependendo do grau que estende pode afetar também o LCP.
Suspeitamos de uma lesão do LCP, quando há o mecanismo do trauma citado e na maioria das vezes o paciente relata um estalo alto audível seguido por dor intensa na região do joelho. O paciente apresenta dificuldade de conseguir ficar em pé ou caminhar sem apoio, dificuldade de mobilizar o joelho e derrame articular (inchaço). Em casos mais crônicos da lesão, pode sentir o joelho solto com instabilidade articular.
Diagnóstico
A história clínica e o exame físico, através de testes especiais baseados na translação posterior da tíbia podem nos fazer suspeitar da lesão ligamentar do cruzado posterior. É sempre importante comparar os testes com o outro joelho, pois, alguns pacientes apresentam ligamentos mais frouxos e podem simular um teste positivo, principalmente em casos crônicos. Dentre os testes destaco o da Gaveta posterior e o teste de Lachman posterior. Em caso de testes positivos há um aumento no movimento para posterior da tíbia em comparação com o outro membro.
O diagnóstico se confirma através do exame de imagem. O raio x com estresse pode nos mostrar deslocamento para posterior da tíbia. Sendo a Ressonância magnética o padrão ouro para confirmação diagnóstica e também para avaliar lesões associadas que frequentemente ocorrem junto com a lesão do LCP.
Raio x demonstrando posteriorização da tíbia na imagem B em comparação com a imagem A do joelho sadio. Ressonância magnética demonstrando lesão do LCP.
Tratamento Conservador (Não cirúrgico)
Existem casos de lesão de ligamento cruzado posterior que podemos tratar sem cirurgia, afinal diferentemente do LCA, o ligamento cruzado posterior pode cicatrizar. De uma maneira geral, lesões isoladas sem instabilidade estamos aptos a tentativa do tratamento conservador. As principais indicações são:
- Ausência de lesões associadas de tratamento cirúrgico
– Pacientes com lesões isoladas de ligamento cruzado posterior podem ser candidatos ao tratamento não cirúrgico. Em caso de apresentar uma lesão do LCA, por exemplo, associada, optamos por tratar os dois ligamentos juntos cirurgicamente. - Lesões parciais
– O ligamento cruzado possui duas bandas, quando rompemos apenas parcialmente o LCP e o joelho tem estabilidade não há necessidade de tratamento cirúrgico. - Pacientes SEM instabilidade
– Estudos sugerem que pacientes mesmo com baixa ou até mesmo alta demanda funcional, sem instabilidade e sem lesões associadas cirúrgicas (menisco, cartilagem ou outros ligamentos), podem tentar realizar o tratamento conservador. Estes estudos demonstram um retorno a atividade física, esporte que praticava anteriormente mesmo com o tratamento conservador do LCP, visto sua capacidade regenerativa.
A imobilização e tratamento fisioterápico de início, evitando alguns exercícios principalmente flexores, são a base do tratamento.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado em caso de lesões do LCP associado a outros ligamentos (LCA, canto posterolateral por exemplo); lesões em que os pacientes apresentam instabilidade sintomática, avulsões ósseas no local de inserção do ligamento no osso e falha no tratamento conservador.
Primeiro passo do tratamento cirúrgico é definirmos qual enxerto iremos utilizar, existem diversas opções, porém os mais utilizados por mim são o tendão patelar ou o tendão quadriciptal. Isto porque é um enxerto mais robusto que se parece mais com a anatomia original do ligamento, além de apresentar uma fixação inicial mais forte que os enxertos flexores.
Flexores do Joelho / Isquiotibiais (Tendões dos Músculos Grácil e Semitendíneo)
Os músculos grácil e semitendíneo se originam na região da pelve e correr pela parte posterior da coxa até um pouco abaixo do joelho. Esses músculos se inserem alguns centímetros abaixo da linha articular do joelho, medialmente a tuberosidade anterior da tíbia e são retirados por meio de uma pequena incisão na face medial da tíbia.
Suas principais desvantagens são diminuição da força de flexão do joelho e extensão do quadril o que prejudica a arrancada em atividades que dependem de corrida com explosão. Porém, o déficit de força é pequeno e atrapalharia atletas profissionais de provas de tiro em corridas.
Tendão Patelar
O tendão patelar é uma estrutura que corre pela parte anterior do joelho, ligando o polo inferior da patela a tuberosidade anterior da tíbia (TAT).
As principais vantagens do tendão patelar são integração óssea no túnel para reconstrução ligamentar, preservação da força e potência da cadeia posterior (o que causa menos prejuízo no momento das arrancadas).
As principais desvantagens de se usar o tendão patelar são risco de fratura da patela durante a retirada do tendão ou após a cirurgia, risco de avulsão do tendão patelar, dor persistente na parte da frente do joelho, maior dificuldade para recuperar a amplitude de movimento no pós-operatório (o que dificulta o processo de reabilitação) e dificuldade de ficar de joelhos em solo.
Tendão Quadricipital
O tendão quadricipital é o tendão que liga os músculos do quadríceps a patela. É um tendão não tão usado quanto os tendões patelar e isquiotibiais, mas também tem demonstrado bons resultados.
As principais vantagens do tendão quadricipital são possibilidade de escolher se o enxerto terá ou não um plugue ósseo, preservação da cadeia posterior, menos dor anterior no joelho no pós-operatório.
Suas principais desvantagens são risco de fratura da patela durante a retirada do tendão quando se utiliza plugue ósseo, risco de lesão do tendão quadricipital, maior dificuldade de recuperar a função do quadríceps nos pós-operatório.
Técnica Cirúrgica
Escolhido o enxerto, existem algumas opções de técnica cirúrgica. Tenho preferência pela realização por artroscopia (vídeo), o que confere uma melhor reabilitação pós operatória, menores incisões e menor dor pós operatória.
Através desta animação da empresa Arthrex, podemos verificar uma simulação simples de como é o tratamento cirúrgico para reconstrução do ligamento cruzado posterior.
Como é a reabilitação após a cirurgia?
A cirurgia do Ligamento Cruzado Posterior (LCP), permite que pise já logo no mesmo dia que realizou o procedimento cirúrgico com apoio de muletas e carga parcial utilizando um imobilizador para proteção da articulação.
A fisioterapia deve ser iniciada já no terceiro ou quarto dia de pós operatório, visando extensão total, treino de marcha e ativação do quadríceps sendo este um processo fundamental na recuperação do atleta. O ganho de movimento é importante e deve ser no início acompanhado pelo fisioterapeuta de perto.
Normalmente aos 6 meses é realizado testes fisioterápicos e quando paciente encontra-se com simetria muscular e boa qualidade no resultado dos testes pode simular gestos esportivos. O retorno a prática sem restrição se da também após testes funcionais fisioterápicos após 9-10 meses de cirurgia.
