O que é?
O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura do joelho que tem a função de dar estabilidade a articulação, principalmente em movimentos de giro, aceleração e desaceleração. Note que temos dois ligamentos cruzados: O anterior localizado na região anterior da tíbia com inserção na região entre as espinhas tibiais e o ligamento cruzado posterior. A lesão do cruzado anterior é mais frequente e sempre necessita de um acompanhamento especializado e multidisciplinar (fisioterapeuta, educador físico e ortopedista).
Suas principais funções são:
- Estabilizar a translação (movimento) da tíbia para anterior;
- Dar estabilidade ao joelho, principalmente em movimentos de rotação (giros);
- Auxiliar o joelho a girar o osso do fêmur para fora;
- Propriocepção, ou seja, informar ao nosso cérebro o quanto nosso joelho esta dobrado, a flexão da articulação e o tipo de movimentos que está sendo executado.
Como posso ter rompido o LCA e quais são os Sintomas?
O mecanismo mais comum é o entorse, sem necessidade de um trauma direto: O movimento é de valgo (joelho para dentro) e rotação do fêmur sobre a tíbia, resumidamente, seria o pé apoiado ao solo e realizado o movimento de giro do corpo. Outra forma de lesão do LCA, é quando realizamos uma hiperextensão do joelho.
Suspeitamos de uma lesão do LCA, quando há o mecanismo do trauma citado e notamos inchaço (quando puncionados, drenados, podem vir grandes quantidades de sangue), estalo após o entorse, dor intensa e dificuldade de apoiar o membro em solo. Com o passar dos dias, o inchaço regride e a dor diminui consideravelmente, por muitas vezes os pacientes podem caminhar normalmente, inclusive, os pacientes algumas vezes relatam que o joelho está normal. Porém, com o passar dos dias podem ter sensações de instabilidade, falseios e novos entorses do joelho, sendo em atividades do dia a dia ou apenas durante exercícios de rotação, giros.
Diagnóstico
A história clínica e o exame físico, através de testes especiais baseados na translação anterior da tíbia podem nos fazer suspeitar da lesão ligamentar do cruzado anterior. É sempre importante comparar os testes com o outro joelho, pois, alguns pacientes apresentam ligamentos mais frouxos e podem simular um teste positivo. Dentre os testes destaco o da Gaveta anterior e o teste de Lachman anterior. Em caso de testes positivos há um aumento no movimento para anterior da tíbia em comparação com o outro membro.
O diagnóstico se confirma através do exame de imagem. O raio x pode nos mostrar um sinal indireto de lesão e a confirmação vem pela ressonância para avaliar localização e se houver uma rotura total ou parcial do ligamento cruzado anterior. Além disso, nos mostra lesões associadas, afinal, é comum apresentar lesões como meniscos, osso subcondral e cartilagem em associação com a lesão do LCA.
Imagem de raio x demonstrando sinal de Segond (indireto para lesão LCA); Imagem ressonância LCA normal; Ressonância LCA rompido
Tratamento Conservador (Não cirúrgico)
Existem sim casos de lesão de ligamento cruzado anterior que podemos tratar sem cirurgia. As principais indicações são:
- Pacientes com baixa demanda funcional do membro
– Pacientes mais velhos ou com baixa demanda (não praticantes de esporte) que não apresentam instabilidade no joelho podem seguir sem realizar tratamento cirúrgico para lesão de LCA. - Artrose associada
– É comum na artrose, quando evolui de um grau 3 para grau 4 pela classificação de artrose, apresentar lesão do LCA. Nestes casos não há indicação de reconstrução do Ligamento cruzado anterior isoladamente. - Lesões parciais
– O ligamento cruzado possui duas bandas, quando rompemos apenas parcialmente o LCA e o joelho tem estabilidade não há necessidade de tratamento cirúrgico. - Pacientes com alta demanda SEM instabilidade
– Novos estudos sugerem que pacientes mesmo com alta demanda funcional, sem instabilidade e sem lesões associadas cirúrgicas (menisco, cartilagem ou outros ligamentos), podem tentar realizar o tratamento conservador. O período varia de 6 a 9 meses de reabilitação, sendo que o acompanhamento é fundamental, pois caso haja avanço de outras lesões no joelho ou sintomas de instabilidade o tratamento cirúrgico deve ser indicado.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado, pois quando perdemos o LCA, o menisco medial se torna o estabilizador principal do movimento para anterior da tíbia e das rotações. Isto gera uma sobrecarga grande no menisco, consequentemente levando a rotura. Com menisco rompido, a cartilagem passa a sofrer sobrecarga o que pode acarretar em uma artrose precoce da articulação, por isso, o tratamento cirúrgico do LCA para pacientes com instabilidade da articulação ainda é padrão ouro de tratamento. A principal indicação são pacientes jovens, ativos com instabilidade.
Primeiro passo do tratamento cirúrgico é definirmos qual enxerto iremos utilizar, existem diversas opções, porém os mais utilizados são os Isquiotibiais (semitendíneo e grácil), tendão patelar ou o tendão quadriciptal. Alguns autores defendem utilização do tendão do músculo fibular longo e de enxertos de banco de tecidos. Vamos comentar sobre eles:
Flexores do Joelho / Isquiotibiais (Tendões dos Músculos Grácil e Semitendíneo)
Os músculos grácil e semitendíneo se originam na região da pelve e correr pela parte posterior da coxa até um pouco abaixo do joelho. Esses músculos se inserem alguns centímetros abaixo da linha articular do joelho, medialmente a tuberosidade anterior da tíbia e são retirados por meio de uma pequena incisão na face medial da tíbia.
Atualmente esse é o enxerto mais amplamente usado. Suas principais vantagens são a facilidade de retirada e um pós-operatório mais tranquilo.
Suas principais desvantagens são diminuição da força de flexão do joelho e extensão do quadril o que prejudica a arrancada em atividades que dependem de corrida com explosão. Porém, o déficit de força é pequeno e atrapalharia atletas profissionais de provas de tiro em corridas.
Tendão Patelar
O tendão patelar é uma estrutura que corre pela parte anterior do joelho, ligando o polo inferior da patela a tuberosidade anterior da tíbia (TAT).
As principais vantagens do tendão patelar são integração óssea no túnel para reconstrução ligamentar, preservação da força e potência da cadeia posterior (o que causa menos prejuízo no momento das arrancadas).
As principais desvantagens de se usar o tendão patelar são risco de fratura da patela durante a retirada do tendão ou após a cirurgia, risco de avulsão do tendão patelar, dor persistente na parte da frente do joelho, maior dificuldade para recuperar a amplitude de movimento no pós-operatório (o que dificulta o processo de reabilitação) e dificuldade de ficar de joelhos em solo.
Tendão Quadricipital
O tendão quadricipital é o tendão que liga os músculos do quadríceps a patela. É um tendão não tão usado quanto os tendões patelar e isquiotibiais, mas também tem demonstrado bons resultados.
As principais vantagens do tendão quadricipital são possibilidade de escolher se o enxerto terá ou não um plugue ósseo, preservação da cadeia posterior, menos dor anterior no joelho no pós-operatório.
Suas principais desvantagens são risco de fratura da patela durante a retirada do tendão quando se utiliza plugue ósseo, risco de lesão do tendão quadricipital, maior dificuldade de recuperar a função do quadríceps nos pós-operatório.
Tendão do Fibular Longo
O músculo do fibular longo é um músculo que fica na perna responsável por fazer a eversão do pé (levar o pé para fora) e a flexão do primeiro raio (manter o cavo plantar). Ainda um tendão recente e não temos acompanhamento a longo prazo para verificar sua utilização.
As principais vantagens do uso do tendão fibular longo são a facilidade da retirada do enxerto, baixa morbidade cirúrgica para retirada do enxerto e a obtenção de um enxerto longo e calibroso.
As principais desvantagens da retirada desse enxerto são o pouco conhecimento da evolução do longo prazo da reconstrução do LCA e das consequências para o pé e tornozelo, já que é um enxerto usado há pouco tempo e o risco de lesão do nervo fibular.
Enxerto de Banco de Tecidos
Os enxertos de banco de tecidos são provenientes de pacientes doadores de órgãos.
Pouco utilizados em minha prática, apenas quando o paciente não apresenta mais opções de enxerto para reconstruções ligamentares.
As principais vantagens do enxerto de banco de tecidos são a ausência de agressão cirúrgica para obtenção de enxerto e a possibilidade de enxerto longos e calibrosos.
As desvantagens do uso de enxerto de banco de tecidos são maior risco de infecção cirúrgica (ainda assim continua baixa), maior risco de nova lesão do LCA já bem descritos.
Técnica Cirúrgica
Escolhido o enxerto, vamos a técnica cirúrgica:
Qual incisão, corte é necessário para realizar a cirurgia?
A cirurgia é realizado por videoartroscopia, ou seja, por video. Imagem de um paciente pós operatório LCA.
Como é a reabilitação após a cirurgia?
A cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), permite que pise já logo no mesmo dia que realizou o procedimento cirúrgico com apoio de muletas. Também é permitido movimento de dobrar e estender o joelho. A mobilização e carga do membro é indispensável para uma boa recuperação. Logo no terceiro dia, é iniciado a fisioterapia com suas etapas de evolução para retorno ao esporte.
Normalmente quando se adquiri a amplitude de 90 graus, já nos primeiros 10 dias, o paciente pode realizar bicicleta ergométrica na fisioterapia. As atividades vão se intensificando, realizando fortalecimento muscular também na reabilitação fisioterápica. Liberando atividades esportivas sem impacto (natação por exemplo) nos primeiros meses. Aos 3-4 meses, o paciente está apto a realizar academia e exercícios de corrida. Para retorno ao esporte com movimentos de giro (pivot), o tempo preconizado é de realizar o retorno com simulações aos 5-6 meses sem a realização de giros e aguardar entre 8-9 meses retornar ao esporte livremente caso preencha os critérios de retorno adequado.
Posso voltar a praticar atividade após a cirurgia?
Não só pode, como deve. Operamos o LCA para que o paciente retorne a suas atividades normalmente após o período de cicatrização e reabilitação do ligamento.
Veja o Passo a Passo da cirurgia
