O que é?

O ligamento colateral medial (LCM), se localiza na parte interna do joelho, com sua inserção no fêmur indo até a região da tíbia. O LCM é o principal estabilizador do valgo do joelho, ou seja, quando o joelho faz um movimento para dentro. A lesão deste ligamento pode ser dividido em 3 graus (estiramento, lesão parcial e a lesão total), sendo o ponto mais acometido na sua inserção femoral, mais proximal na proeminência óssea do epicôndilo femoral medial. É comum no meio ortopédico encontrarmos esta lesão, sendo a segunda mais comum do joelho.

O mecanismo de rotura é quando há um trauma que empurra o joelho para dentro. Podendo ser direto, como um trauma na lateral do joelho estiramento o ligamento na face interna, pois o joelho vai para dentro, ou indireto, como uma torção do joelho com o pé travado no chão.

Quais são os Sintomas?

Após o trauma, o paciente apresenta uma dor intensa na região interna do joelho, muitas vezes com dificuldade de caminhar e realizar movimentos com valgo (joelho para dentro). Os tipos mais frequentes que são grau 1 e 2 (estiramento e lesão parcial) produzem esta dor intensa. Já a lesão completa, pode também apresentar falseamento e instabilidade. Pode estar presente também, inchaços e hematoma na região.

Diagnóstico

A história clínica e o exame físico, pode nos dar o diagnóstico do tipo e grau da lesão, porém um exame complementar de imagem irá detalhar a região lesionada assim como seu grau. Dentre os exames, podemos solicitar o raio-x inicialmente, verificando avulsões ósseas e também temos a ultrassonografia e a ressonância magnética (RNM) para firmar o diagnóstico. Sendo a ressonância, padrão ouro, não apenas no diagnóstico, localização e grau da lesão, como também para verificar lesões associadas. Comumente associada a lesão do LCM, principalmente no mecanismo indireto podemos ter lesões ligamentares (LCA) e meniscais associadas.

Exame físico, demonstrando a maneira como testamos o ligamento colateral medial. Nas outras imagens, ressonância magnética demonstrando um ligamento colateral medial (LCM) íntegro e rompido.

Durante o exame físico, é importante realizar o teste tanto em 0 grau, assim como em 30 graus de flexão, que é onde conseguimos isolar o ligamento. Em menor frequência, pode-se apresentar instabilidade do ligamento colateral e assim devemos alterar as medidas conservadoras, sendo mais restritivo quanto ao retorno das atividades para cicatrização completa do ligamento.

Neste vídeo podemos observar a avaliação isolada do LCM pelo exame físico.

 

Tratamento Conservador (Não cirúrgico)

A maioria das lesões de LCM são de tratamento conservador. O ligamento possui uma capacidade alta de regeneração e portanto seu tratamento não cirúrgico deve ser tentado. Esportes de giro e contato devem ser cessados por um tempo e a fisioterapia na reabilitação deve ser iniciado o mais precoce possível para que o joelho apresente diminuição inchaço, retorno do movimento normal e melhora das dores. Após alguns dias de reabilitação, o fisioterapeuta realizará alguns testes e poderá liberar o retorno as atividades gradualmente, não necessitando de longos períodos sem atividade física na maioria dos casos de lesão.

• Reabilitação com Fisioterapia
  – Iniciar mais precoce possível, objetivo de manter movimento do joelho assim como ativar musculatura que pode ficar inibida após o trauma. Orientará também o retorno gradual as atividades com o passar dos dias, sendo exercícios de fortalecimento e treinamentos específicos realizados previamente ao retorno esportivo.
• Órteses e Muletas
  – Imobilizadores articulados ou não articulados podem ser necessários durante o tratamento, principalmente para minimizar a abertura em valgo que fazemos naturalmente ao caminhar, diminuindo assim o estresse no ligamento lesado. Muletas podem ser utilizadas na fase inicial para auxiliar na deambulação.
• Medicamentos via oral e Crioterapia
  – Existem medicações que podem ajudar no controle de sintomas agudos e favorecem um fortalecimento mais adequado, deve ser usado por curto período de dias. O gelo ajuda na fase mais inflamatória da lesão, podendo ser descontinuado 3-5 dias após a lesão.
• Terapia por ondas de choque e Laser
  – Artigos científicos tem demonstrado uma melhora significativa dos sintomas após 4-5 sessões com intervalos semanais, principalmente nas terapias de onda de choque focal e o laser de alta intensidade. Estudos demonstram que além de diminuir fatores inflamatórios, estimulam produtos cicatriciais, porém, ainda em fases de estudos.

 

• Infiltrações e abordagens percutâneas
  – Existem técnicas que podemos realizar a infiltração dentre os tipos de medicamentos e estimuladores a ser utilizados destacamos:
  1. Corticoides e anti-inflamatórios: Antes muito utilizados, em minha prática não utilizo, pois diversos artigos demonstram enfraquecimento da área. Apesar de gerar alívio sintomático rápido, diversos relatos de rotura do tendão são descritas.
  2. Ortobiológicos derivados do sangue: Temos o Plasma rico em plaquetas (PRP) e o Plasma Rico em Fibrina (PRF). Tem demonstrado na literatura atual resultados promissores. Pode ser realizado como forma de projeto de pesquisa em locais autorizados para sua utilização. Fora do Brasil, utilizado em grande parte dos centros ortopédicos e com resultados positivos estimulando a cicatrização e acelerando o processo cicatricial.

Na maioria dos casos as dores são o principal limitante que com o passar dos dias vão regredindo progressivamente, lembrando que este tipo de lesão, dependendo do grau, pode incomodar por meses na região afetada.

 

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico é reservado aos casos que permanecem com instabilidade ligamentar ao exame físico mesmo após o tratamento conservador ou mais frequentemente realizado  quando associado com outras lesões ligamentares na luxação de joelho que permanece instável no momento da reconstrução dos outros ligamentos. A indicação se deve pois a instabilidade em valgo pode sobrecarregar outras áreas do joelho, gerando novas lesões e prejudicando inclusive atividades diárias comuns, evoluindo para quadros finais como a Artrose secundária instabilidade ligamentar.

Dentre as técnicas cirúrgicas, podemos utilizar o reparo ligamentar, podendo ser realizado em casos agudos (recentes) quando costuramos o ligamento rompido em sua região de origem e auxiliamos assim a cicatrização.

Tenho preferência pela utilização da reconstrução, onde utilizo a técnica desenvolvida pelo cirurgião Dr Sergio Canuto.

• Técnica Cirúrgica

  – É retirado um enxerto para a reconstrução, comumente os flexores (Grácil ou semitendíneo), e realizado a reconstrução ligamentar de onde o ligamento se apresentava anteriormente, de forma anatômica. Nesta técnica realizamos um túnel na tibia para passagem do enxerto ampliando sua inserção na tibia e também diminuindo a quantidade de material cirúrgico utilizada (parafusos), sendo necessário apenas um. Caso haja estabilidade, aproximadamente 70%-75% dos casos não há necessidade de reconstruções extras. Caso permaneça instável reconstruímos um outro ligamento chamado de LOP em associação para maior estabilidade articular em valgo.