O que é?

É o desgaste progressivo da cartilagem do joelho que pode gerar fatores inflamatórios dentro da articulação. Importante inicialmente, diferenciar a condropatia, que seria a lesão inicial da cartilagem, da artrose. A artrose é o estágio final da lesão da cartilagem e se espalha pelo joelho de maneira progressiva.

 

A organização mundial de saúde estima que aproximadamente 70% da população acima de 60 anos sofra de desgaste da cartilagem, porém, nem todos os pacientes vão apresentar sintomas. Dentre as articulações que geram sintomas, o joelho é o mais prevalente. Por isso, hoje tem se dado maior atenção e a crescente de estudos tem sido realizado no manejo da artrose e também em sua prevenção.

 

Quais são os Sintomas?

Os principais sintomas da artrose são: Dor, inchaço que pode ser recorrente ou apresentar episódios esporádicos, sensação de areia ou barulhos dentro da articulação, restrição do movimento completo do joelho, diminuição da força muscular, instabilidades e em casos mais avançados o entortamento do joelho pode estar associado, sendo o joelho indo para fora e os joelhos ficarem arqueados na artrose em varo o tipo mais comum.

Inicialmente a dor pode ocorrer com atividades mais intensas, mas com a progressão da doença pode haver dor com atividades do dia a dia, limitando as atividades e evoluindo até mesmo em repouso.

Estes sintomas podem apresentar períodos que há uma regressão e outros com picos de dor, que chamamos da fase inflamatória da doença.

 

Diagnóstico

A história clínica e o exame físico, pode suspeitar fortemente de artrose. Um simples exame de radiografia com carga é realizado assim como algumas incidências adicionais para verificar o nível de artrose que o joelho apresenta.

Sinais como diminuição do espaço articular, osteófitos, esclerose subcondral e cistos podem ser encontrados na artrose. Além disso, devemos avaliar a extensão dos compartimentos, se está localizado em apenas um côndilo ou já estendeu para todo o joelho, onde chamamos de artrose tricompartimental.

A avaliação dos ligamentos colaterais é de suma importância, principalmente para guiar nos tratamentos.

A ressonância magnética pode ser utilizada, através dela podemos observar se há acometimento também do osso embaixo da cartilagem, chamamos de edema subcondral. Além de observar presença de corpos livres soltos dentro da articulação.

Tratamento Conservador (Não cirúrgico)

A Artrose inicialmente é tratada de maneira sem cirurgia. Os 3 pilares do tratamento são: Perda de peso, fortalecimento muscular e controle metabólico. Existem inúmeros tratamentos associados que podem auxiliar o paciente nesse caminho como medicamentos auxiliando ganho de massa muscular, perda de peso e também controle metabólico. Além disso, diversas terapias que podem ser associadas para auxiliar o paciente em uma melhora sintomática e controle da doença mais rapidamente e com maior efetividade (como alimentos, infiltração, bloqueios de nervo, utilização de nutracêuticos). Vamos ver alguns tipos de tratamento não cirúrgico que podemos realizar e que devemos evitar.

• Perda de peso
  – Alguns estudos sugerem que 1kg de peso que se perde, retira 2 a 3 kgs de carga dentro da articulação.
• Exercícios de fortalecimento
  – Fortalecer a musculatura é essencial, diminui a pressão dentro do joelho e cria uma estrutura adequada para amortecimento de impactos ao redor do joelho.
• Controle metabólico
  – Considero de extrema importância o controle metabólico do paciente. Esse controle é feito após solicitado alguns exames de sangue. Através dos exames podemos observar se o corpo está inflamado, alterações na tireóide, metabolismo do açucar e colesterol, parte hormonal, vitaminas e minerais, entre outros. Através disto, podemos regular o metabolismo desse paciente facilitando o controle dos sintomas.
  Outros fatores importantes no habito de vida são:
• Sono
  – Importante haver um sono reparador no tratamento da doença da cartilagem.
• Função intestinal
  – Diversos estudos tem demonstrado associação entre as doenças da cartilagem com alterações, inflamações intestinais.
• Alimentação e Suplementos
  – Sabe-se que a alimentação tem um papel importantíssimo no tratamento da artrose. Deixo alguns dos principais alimentos que agem positivamente e negativamente no tratamento:

– Positivos:
1. Cúrcuma: O açafrão possui a curcumina que pode ser importante aliado na desinflamação e melhora dos radicais livres que atingem a fase inflamatória. Também nesta classe temos o extrato de cúrcuma longa. Um estudo que avaliou aproximadamente 1.600 pacientes demonstrou que os efeitos podem se assemelhar a utilização de anti-inflamatórios e sua utilização deve ser pelo menos de 12 semanas para encontrar seus efeitos.

2. Omega 3: Principalmente a tipo EPA, na dose de 2g diária tem demonstrado importantes efeitos positivos.

3. Vitamina D: indiscutível a suplementação de vitamina D, principalmente evitando o acometimento do osso subcondral

4. Ricos em Vitamina C: alimentos cítricos podem auxiliar a absorção do colágeno tipo 2, principal componente da cartilagem, evitando também sintomas inflamatórios: mamão papaia, laranja, limão.

5. Ricos em Vitamina A: Milho, manga, esses alimentos aumenta a formação de proteínas aumentando espessura da cartilagem com aumento do turn over celular

6. Folhas verdes escuras: couve, espinafre aumentando síntese de colágeno e também efeitos anti-inflamatórios

7. Carnes magras: Evitam aumento do ácido úrico, danoso a cartilagem e também estimula síntese proteínas: Carnes brancas e vermelhas com baixo índice de gordura

8. Chá-Verde: Excelente ação anti oxidante.

9. Magnésio: 100mg/dia demonstrou aumentar espessura da cartilagem e também reduzir sintomas relacionados a hipersensibilidade no joelho.

– Negativos (Vilões):
1. Álcool: Além de aumentar o ácido úrico e com isso a inflamação articular, ele também bloqueia a cascata m-tor, necessária para síntese de proteína e aumento de massa muscular.

2. Refinados: Açucar e mesmo o adoçante aumenta a quantidade de radicais livres e células inflamatórias. Além disso, sabe-se que é aliado na degeneração condral. Considero essencial uma redução nos primeiros dias de tratamento.

3. Ultra-processados: peito de peru, presunto, salsicha são alimentos extremamente inflamatórios para articulação

4. Farinha branca: Pão, torradas, arroz branco em excesso e massas. Segundo a sociedade internacional de Artrose, desencadeia três vezes mais os sintomas em quem consome esses alimentos regularmente.

Nutracêuticos

Dentre os mais utilizados temos a glicosamina/condroitina e o colágeno tipo 2 UC2.

De uma coisa é certa, jamais devem ser usados como monoterapia, apenas tomar esses remédios vão trazer algum benefício. Além disso, sim, remédios, são produzidos pela indústria farmacêutica e podem acarretar efeitos colaterais durante seu uso.

Realizando uma revisão na literatura, sem ler artigos financiados pelas industrias farmacêuticas encontramos que:

• Glicosamina e Condroitina
  – A Academia Americana recomenda fortemente sua não utilização, visto que apresenta resultados positivos em apenas 20% da população, além disso, os resultados são baixos na melhora da dor e no sentido de evitar a progressão da doença. Nos paciente que utilizam e apresentaram alguma melhora, a sugestão é utilizar por até no máximo 6 meses, visto que um dos efeitos colaterais é aumentar o açúcar no sangue, sendo que sua utilização pode ser mais danosa a cartilagem que benéfica.
• Colágeno UC2 tipo 2
  – O colágeno os estudos demonstraram que o sucesso no uso também é baixo, 30-40% da população pode se beneficiar. Entretanto, ele não produz cartilagem nos locais da lesão como muito ouço nas dúvidas de consultório e também tem baixa absorção, por este motivo, sempre deve ser associado a vitamina C. Além disso, o colágeno apresenta custos altos e pouco benefício, por isto, também quando utilizado deve ser utilizado por um período curto de tempo. Em minha prática tenho utilizado mais para redução dos sintomas inflamatórios na fase inicial, pois pode ter uma ação na redução de síntese de produtos que degradam colágeno na fase inflamatória. Inclusive a maioria dos rótulos traz escrito: ESTE PRODUTO NÃO SERVE PARA O DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, CURA OU PREVENÇÃO DE DOENÇAS. De uma maneira geral tem o uso restrito e pasmem, não irá regenerar sua cartilagem. Deixo uma ressalva, também não é um medicamento que está isento de efeitos colaterais: Náuseas, dores de cabeça, sonolência, entre outros.

Infiltrações (Corticoides, Ácido hialurônico, Ortobiológicos)

• Corticoides: Não são utilizados rotineiramente em minha prática. Apenas indico a utilização quando vemos um joelho quente, ou seja, inflamado. Neste momento pode ser interessante a utilização do corticoide intra articular para diminuir a inflamação e preparar o joelho para receber um produto mais recomendado. Entretanto, hoje temos outras opções que podem ser infiltrados evitando inclusive o corticoide. O uso repetitivo de corticoide (mais 3 infiltrações ano) e os anestésicos tem se mostrado danosos a cartilagem a longo prazo e demonstram um efeito analgésico apenas a curto e médio prazo.
• Ácido Hialurônico ou Viscosuplementação: Eles são utilizados para melhorar o líquido intra articular que fica em contato com a cartilagem, aumentando a lubrificação e diminuindo os impactos. Além disso, regula células inflamatórias de dentro do joelho, trazendo células anti inflamatórias para melhorar o meio articular. Nunca deve ser utilizada como monoterapia.
• Ortobiológicos: tem sido amplamente discutidos nos dias de hoje, dentre as opções encontram-se o Plasma rico em plaquetas (PRP), Aspirado de Medula Óssea (BMA), Derivado da gordura (SVF). Muito se tem falado de células tronco, costumo chamar de células sinalizadoras para fatores de crescimento. Realizamos estes protocolos com permissão do comitê de ética juntamente com o CONEP com protocolos previamente elaborados e aceitos. Alguns estudos já demonstram eficácia superior dos ortobiológicos em comparação ao Ácido Hialurônico. Caso tenha interesse em ler o artigo, clique aqui.

– PRP: Plasma rico em plaquetas. É realizado a coleta do sangue no paciente e através de centrifugações conseguimos obter o material desejado com concentração alta de plaquetas. O esperado um aumento de 1.000x o número de células do que no sangue coletado previamente. O controle de qualidade é indispensável para que não tenha produtos com baixo efeito.

– Aspirado de Medula Óssea: Apesar de um baixo número de células tronco, são excelentes sinalizadores trazendo fatores de crescimento e células anti inflamatórias essenciais para a melhora sintomática da artrose. É um produto retirado de dentro do osso, sendo o osso da bacia o osso com maior número de células, principalmente da crista posterior. Pode ser realizado com anestesia local. É indispensável para bons resultados uma técnica adequada de coleta, vista que hoje, sabe-se que múltiplos pontos e pequenos volumes são mais indicados.

– Derivados da Gordura: Existem inúmeras técnicas para coleta e processamento. Utilizo a gordura micro-fragmentada que tem demonstrado na literatura resultados promissores na artrose de joelho. Diversas coletas e processamentos tem sido realizado no meio médico contendo baixo número de células tronco e por este motivo tem apresentado algumas falhas. Realizando a técnica corretamente podemos observar excelentes resultados a curto, médio e longo prazo quando bem indicado. É realizado uma mini lipoaspiração, sendo abdomên inferior, flancos ou face interna da coxa locais de retirada e então processado para encontrar produto adequado.

Técnica de Infiltração Guiada por Ultrassom

 

Saiba mais sobre Ácido Hialurônico (Viscossuplementação) e Ortobiológicos clicando no link de seu interesse:
– Ácido Hialurônico (Viscossuplementação)
– Aspirado de Medula Óssea (BMA)
– Célula derivada da Gordura (SVF, Gordura microfragmentada)
– Plasma rico em plaquetas e da fibrina (PRP e PRF)

 

• Infiltrações periarticulares
  – Existem técnicas que podemos realizar a infiltração perimeniscal ou estímulos para cicatrização do menisco. O descolamento menisco-ligamentar e infiltração periosteófitos pode ser realizado em lesões mais degenerativas, assim como drenagens perimeniscais. Porém, indicados em lesões específicas.

 

Bloqueio de Nervos (Neurólise dos nervos geniculares)

Os nervos geniculares são os nervos sensitivos ao redor do joelho. O bloqueio dos nervos geniculares é um procedimento minimamente invasivo utilizado para aliviar a dor no joelho em pacientes que não obtiveram resposta satisfatória por outros meios de tratamentos conservadores. Essa técnica tem se tornado cada vez mais popular devido à sua eficácia no manejo da dor e a sua abordagem menos invasiva em comparação a outros procedimentos cirúrgicos.  

Podemos realizar o procedimento utilizando medicamentos como betametasona ou fenol, mas também amplamente utilizado a radiofrequência, onde realizamos uma queima dos nervos (rizotomia, neurólise ou a neuropraxia).

É um procedimento promissor no tratamento da dor crônica do joelho. Porém, deve ser indicado com extrema cautela e no momento correto.

Utilizo o ultrassom para identificar a estrutura da artéria que corre junto com o nervo e através do procedimento guiado podemos realizar o tratamento.

Tratamento Cirúrgico

O primeiro passo é identificar se a artrose já acometeu todo o joelho (artrose tricompartimental) ou apenas localizado em uma região do joelho, artrose unicompartimental. Quando a artrose acomete apenas um compartimento, podemos realizar tratamentos menos invasivos como a osteotomia ou a prótese unicompartimental de joelho.

• Osteotomia
  – Basicamente na osteotomia o paciente apresenta uma artrose localizada com desvio de eixo o que faz com que a carga passe aumentada no compartimento danificada. Realizamos este procedimento para mudar o eixo de carga do paciente por ex: Quando temos uma artrose em varo, o compartimento medial está danificado e a carga está passando com maior energia neste compartimento, neste caso realizamos a osteotomia valgizante, mudando o eixo do paciente e mudando o eixo da carga para lateral do joelho, minimizando a energia de carga no compartimento medial danificado.
  

• Prótese Unicompartimental do Joelho
  – Neste caso, também indicado em artroses localizadas, trocamos apenas a porção danificada por um joelho artificial (prótese). A grande vantagem é uma recuperação mais rápida, menor agressão as estruturas e também manter os ligamentos cruzados no joelho intactos.

 

• Prótese Total de Joelho
  – Quando a artrose acomete os outros compartimentos do joelho, chamada de artrose tricompartimental a prótese total de joelho se torna a única opção viável. Lembrando que atualmente pode ser realizada com auxílio de robótica.

 

 

• Prótese Total de Joelho Robótica
  – Utilizo o sistema Rosa para realização das cirurgias robóticas. O preparo faz com que o paciente já entre na cirurgia com ângulos pré-determinados pelo sistema do robô que seria ideal para seu joelho. Este tipo de cirurgia leva a uma recuperação mais rápida, menos dor pós operatória e relatos de uma maior durabilidade da prótese.

 

Entendendo a diferença entre a prótese unicompartimental e a total.

         1. Quanto tempo dura uma prótese de joelho?

A evolução dos implantes e técnicas modernas aumentaram a durabilidade da prótese do joelho. Atualmente, mais de 90% das próteses estão funcionando além de 15 anos após a cirurgia. Mesmo após 25 anos, esse número se mantém em mais de 80%.

Os fatores mais importantes para o aumento de durabilidade da prótese de joelho são: implantes de qualidade, técnica operatória adequada, evitando complicações e bom posicionamento dos implantes e atividades adequadas após a prótese (Não recomendamos esportes de impacto como futebol).

         2. Posso praticar atividade física após colocar prótese?

Pode sim, principalmente, atividades de baixo impacto como caminhadas, bicicleta, natação e academia.

         3. Após a cirurgia, quando posso retornar a pisar?

A cirurgia para colocação da prótese de joelho, permite que haja descarga precoce de peso, ou seja, o paciente está apto a voltar a pisar logo no primeiro dia após a cirurgia. Sempre importante iniciar a caminhada com utilização de um andador ou muletas, para que haja maior segurança durante as caminhadas no pós operatório inicial.